別記様式第６－４号

水産業競争力強化漁船導入緊急支援事業助成金実績報告書
（浜の担い手漁船リース緊急事業又は漁船漁業構造改革緊急事業）

                                                       　　　　　　　○○○○発第○○号
令和○○年○○月○○日

　特定非営利活動法人 水産業・漁村活性化推進機構　
　　　理 事 長     ○ ○  ○ ○    殿                 　　　　

　　　                           　　　　　　　　　　　○○県○○市○○町×－×－×
　　　　　　　　　　　　　　　                         ○○リース事業者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ○○県漁業協同組合連合会
  　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　 　　  代 表  ○ ○　○ ○　　    印

                                                       　　　　　　
　令和○○年○月○○日付け○○第○○○号（及び令和○○年○月○○日付け○○第○○○号－○変更通知）で助成金の交付決定（及びその変更）の通知があった事業について、下記のとおり実施したので、水産関係民間団体事業補助金交付等要綱の運用について（平成22年３月26日付け21水港第2597号水産庁長官通知）の第３の２－10の（３）のイの（サ）のｃの規定に基づき、報告する。

記

１　事業（費用）の内容
項　目	内　　　　　　　　容	備考	

漁船取得・改修費	計画
番号	
借受者概要
	漁業
種類	
主要目
	新船・
中古船
の別	取得価格
（税抜額／円）	助成金の額
（円）	貸付期間
(年)		

（注）軽微な変更があった場合においては、容易に比較対照できるよう変更部分を二段書きにし、
変更前を括弧書きで上段に記載すること｡

２　概算払の既受領  　　　　　　　　　　　　　　　　　　  　　 （単位）金額：円/出来高：％
計画番号
（借受者）	交付決定額
(a)	既 受 領 額
(b)	残　額
(a)-(b)=(c)	事業完了
年月日	備　考	
		受領日	金  額	出来高	金  額			

	
合　計	
－			
－	
－	
－	

３　振込金融機関名、支店名、預金の種別、口座番号及び預金の名義

【 記入例： 助成金の 実績報告 】

別記様式第６－４号

水産業競争力強化漁船導入緊急支援事業助成金実績報告書
（浜の担い手漁船リース緊急事業又は漁船漁業構造改革緊急事業）
㊟上記の（　　　）内は、浜の担い手漁船リース緊急事業、又は、漁船漁業
構造改改革緊急事業の、いずれか該当する事業のみを記載すること。

                                                       　　　　　　　○○○○発第○○号
令和○○年○○月○○日

　特定非営利活動法人 水産業・漁村活性化推進機構　
　　　理 事 長     ○ ○  ○ ○    殿                 　　　　

　　　                           　　　　　　　　　　　○○県○○市○○町×－×－×
　　　　　　　　　　　　　　　                         ○○リース事業者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ○○県漁業協同組合連合会
  　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　 　　  代 表  ○ ○　○ ○　　    印

                                                       　　　　　　
　令和○○年○月○○日付け○○第○○○号（及び令和○○年○月○○日付け○○第○○○号－○変更通知）で助成金の交付決定（及びその変更）の通知があった事業について、下記のとおり実施したので、水産関係民間団体事業補助金交付等要綱の運用について（平成22年３月26日付け21水港第2597号水産庁長官通知）の第３の２－10の（３）のイの（サ）のｃの規定に基づき、報告する。
㊟ 上記の（及び・・・）の記載２箇所については、交付決定に変更がない場合は、削除すること。

記

１　事業（費用）の内容
項　目	内　　　　　　　　容	備考	

漁船取得・改修費	計画
番号	
借受者概要
	漁業
種類	
主要目
	新船・
中古船
の別	取得価格
（税抜額／円）	助成金の額
（円）	貸付期間
(年)		
	
18H ***1	
氏名、年齢、住所、主に従事している 漁業種類等を記載

氏名：漁連太郎
年齢：68歳
住所：〇〇県△△市▽▽町1番地7
漁業種類
主：定置網
従：一本釣り
後継者：漁連一郎
後継者の年齢：40歳
後継者の住所：〇〇県△△市▽▽町2番地18 	
（新規・追加漁業を行う場合は新規漁業種類を括弧書きで追記。）

定置網
一本釣り
	
総トン数、船質（ＦＲＰ、アルミ、鋼、木）、主要寸法、推進機関（kW）等を記載．

総トン数：4.2トン
船質：FRP
主要寸法：11.94X
2.69X0.84m
推進機関：268kW

	

中古船
	
合計金額のほか、内訳（中古船取得費、改修費、その他）を記載

17,451,859	

8,725,929	

　

5		
					
（内訳）
中古船取得費
改修費
その他

12,800,000
4,000,000
651,859				
（注）軽微な変更があった場合においては、容易に比較対照できるよう変更部分を二段書きにし、
変更前を括弧書きで上段に記載すること｡
２　概算払の既受領  　　　　　　　　　　　　　　　　　　  　　 （単位）金額：円/出来高：％
計画番号
（借受者）	交付決定額
(a)	既 受 領 額
(b)	残　額
(a)-(b)=(c)	事業完了
年月日	備　考	
		受領日	金  額	出来高	金  額			

18H ***1
（漁連太郎）
	　　
8,725,929	
R1.9.30	
6,545,000	
75	
2,180,929
	
R1.12.15		
		
R1.10.31
	
2,180,929	
25	
0

合　計	
－	
8,725,929
	
100	
－	
－	
－	

３　振込金融機関名、支店名、預金の種別、口座番号及び預金の名義
　　　報告済
   ㊟ 既に水漁機構に報告済の場合は、「報告済」と記載のこと。

（※ 上記、赤色文字は、申請時には消去すること。青色文字が記載例です。）

（※ 以下は、申請時には消去すること。）
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

＜留意事項＞

　１　事業（費用）の内容
項　　　目	変　更　後	変　更　前	

内

容
　　

主　要　目	→　総トン数、船質（FRP、アルミ、鋼、木）、登録寸法、推進機関の漁船法馬力数（kW・PS）を記載

漁船原簿若しくは漁船登録票を添付する。
変更部分を二段書きにし、変更前を括弧書きで上段に記載する。	総トン数、主要寸法、推進機関（kW）等を記載

	

※　上記様式の記載の注意事項
　設計変更・エンジン変更によらない場合でも、主要寸法（L✕B✕D）等に相違（計画値と実測値）がある場合は軽微な「仕様変更理由書」の提出をお願いしてきましたが、実績報告書（別記様式第6-4 号）提出時において、①漁船原簿（または漁船登録票）を添付し、➁実績報告書の主要目欄に変更部分を二段書き（変更前を括弧書き）することで、変更理由書の提出は不要です。（馬力数も漁船原簿記載の馬力数に符合させる。）
ただし、計画後の設計変更等によって、主要目の変更が発生する場合（トン数の変更やエンジン変更による馬力数の変更）については、「仕様変更理由書」を提出して水漁機構の了承を得る必要があります。